慢性疼痛是指持续存在或反复出现超过 3 个月的疼痛。它可能是慢性继发性疼痛，即存在可识别的疾病作为影响因素，例如关节退行性变、神经损伤、炎症性疾病或癌症；也可能是慢性原发性疼痛，即没有任何单一疾病能够充分解释疼痛或其影响。两种形式可能同时存在（IASP （在新标签页中打开））
无论影像检查是否发现明确原因，疼痛都是真实的。疼痛的严重程度并不能直接衡量组织损伤的程度。持续性疼痛可能受到多种因素影响，包括生物学因素、神经系统的敏感性、活动与身体活动量、睡眠、情绪、压力、工作、人际关系以及既往经历。这些因素所占的比重因人而异，并会随时间变化。
疼痛的部位、疼痛的机制与伴随因素
有时疼痛是从其他结构传导而来的，例如源于脊髓神经的腿痛。在其他情况下，邻近的关节或肌肉可能会改变完成某项活动的方式，但不应一概而论地认为膝痛源于足部、肩痛源于颈部，或认为疼痛因为一个部位代偿另一个部位而“转移了位置”。
肌肉失衡、身体力线不良、筋膜紧张或危险动作等说法，应作为一种假设，而不是诊断。一项纳入 41 项系统综述的综述概览发现，关于脊柱姿势或接触某些身体负荷是否为腰痛病因，并没有一致的结论。所发现的关联并不能证实因果关系（PubMed （在新标签页中打开））
有价值的评估应当询问：可以调整哪些方面来提升功能和身心健康，而不是无休止地寻找某一个隐藏的力学异常。
慢性原发性疼痛与继发性疼痛
慢性继发性疼痛存在作为伴随病因的疾病或损伤，应在可能的情况下进行评估和治疗。例如关节退行性变、类风湿性疾病、术后持续性疼痛、神经病变引起的疼痛以及癌症疼痛。
慢性原发性疼痛本身就是一种独立的状态，其他疾病无法充分解释疼痛或其影响。这并不意味着疼痛是想象出来的、源于心理或无关紧要。
NICE 建议，医生和患者在决定对作为病因的疾病或损伤检查到何种程度时，应共同运用临床判断，并承认原发性疼痛与继发性疼痛可能同时存在。症状发生变化时，应重新审视诊断（NICE （在新标签页中打开））
负责任的评估应包括哪些内容？
以患者为中心的评估可以回顾：
- 起病情况、疼痛模式、严重程度、诱发和缓解因素，以及随时间的变化
- 既往的损伤、手术、疾病、用药以及对治疗的反应
- 肌力、活动范围、感觉、反射、行走、平衡以及相关活动
- 睡眠、疲劳、情绪、压力、心理创伤经历、饮酒或成瘾物质使用，以及社会背景
- 工作、照顾他人的负担、人际关系、日常活动，以及患者希望恢复做的事情
- 可能提示感染、骨折、炎症性疾病、癌症或进展性神经系统疾病的危险信号或检查结果
姿势检查、步态记录、肌力测试或疼痛评分可以提供信息，但它们本身并不能确定疼痛的“根源”。临床检查存在不确定性，应综合解读。
当检查结果很可能有助于明确特定诊断或改变治疗时，影像检查和诊断超声才有价值。在没有疼痛的人群中，也可能发现关节、椎间盘、肌腱及其他结构的退变，因此不应用影像来证明身体已经受损或力线不正。
神经系统的敏感性
在部分人群中，疼痛更容易被诱发，或在组织预计应已愈合的时间之后仍持续存在。这可能与疼痛的处理过程、对威胁的评估、睡眠紊乱、心理困扰以及活动减少有关。“疼痛敏感状态”是一种可能的机制，而不是“疼痛只存在于大脑中”的结论。
对疼痛的解释应当认可患者的体验，并支持安全的活动。不应淡化症状，不应承诺“重置”神经系统，也不应声称某一种技术能够永久改变疼痛通路。
依据证据进行照护
知识、活动与运动
照护始于对病情、目标和可选方案的共同理解。活动可以有节奏地安排并逐步增加，而不是停下来等待疼痛消失。运动的形式和运动量应与诊断、能力、个人偏好和反应相匹配。没有一种姿势或方案适合所有人。
对于慢性原发性疼痛，NICE 建议采用在专业人员指导下的团体运动方案，该方案应考虑患者的需求、偏好和能力，同时支持患者为整体健康而坚持身体活动。当团体方案无法获得或不适合时，可以选择其他形式。
心理与社会支持
疼痛可能影响睡眠、情绪、焦虑、心理创伤经历、工作、经济状况和人际关系，也可能受到这些因素的影响，但这并不意味着“心理是病因”。接纳承诺疗法或认知行为疗法相关方法，可能有助于部分慢性原发性疼痛患者管理心理困扰、活动和生活质量。心理健康方面的症状应获得适当的照护。
药物
药物的选择取决于诊断、预期获益、禁忌证以及既往的反应。应明确预期的变化，并评估不良反应。在功能没有改善的情况下不断增加药物，并不是康复。
慢性原发性疼痛的用药指南与继发性病因疾病的指南不同，因此不应对所有诊断使用同一份药物清单。阿片类药物、加巴喷丁类药物、抗抑郁药、抗炎药以及其他药物，都必须根据具体疾病进行判断和随访。
无需患者主动参与的设备与操作
手法治疗、干针、激光、冲击波、外周磁刺激及其他设备的证据，因诊断、设备、参数和结局指标而异。不应把它们统称为“修复以生成新组织”，也不应声称它们能为每位患者促进血液循环、修复组织、刺激肌肉或为运动做好准备。
在有适应证且有可衡量的目标时，可以考虑将设备作为有时限的辅助手段。如果不能提升功能或出现不良症状，应停止使用。
液体分离组织层、促进修复的注射或其他超声引导下的注射，并不是适用于所有慢性疼痛的通用治疗。每种方法都必须分别有其自身的诊断、部位、注射物、证据审查、知情同意和风险评估。液体分离组织层可在某些神经受压的情况下考虑使用，而促进修复的注射，其证据则因组织和疾病而异。两种方法都不能证明可以松解筋膜、生成新的神经、增强组织强度或预防复发。
制定与评估方案
- **明确问题：**说明初步诊断、不确定之处、重要因素和危险信号
- **选择有意义的结局指标：**例如睡眠、行走、工作耐受度、自理、运动或社会参与，而不仅仅是疼痛评分
- **选择少数几种照护形式：**说明获益、风险、负担、可选方案以及评估时间
- **增加活动：**逐步提升能力，并为正常的波动做好计划
- **评估：**根据可衡量的获益和不良症状，决定每一部分是继续、调整还是停止
疼痛发作并不一定意味着新的损伤，但症状模式发生变化时应重新评估。NICE 建议审视方案、考虑新出现的症状，并讨论可能与发作相关的因素。
何时应接受医学评估？
当疼痛持续或反复出现，以致影响睡眠、活动、工作、自理或生活质量时，当诊断不明确时，或当治疗未带来有意义的获益时，应接受评估。
出现以下情况时，应紧急接受评估：
- 新出现或加重的无力、协调能力丧失，或无法控制排尿或排便
- 生殖器区域及臀部周围麻木
- 发热、关节红肿发热，或怀疑感染
- 严重意外、怀疑骨折，或无法负重
- 不明原因的体重减轻、有癌症病史并出现新的疼痛，或严重夜间疼痛且无法缓解
- 胸痛、呼吸困难，或肢体突然肿胀
- 有伤害自己的念头，或无法保护自身安全
常见问题
慢性疼痛一定源于组织损伤吗？
不一定。组织的疾病或损伤可能起一定作用，但疼痛的严重程度和持续时间也会受到神经系统、健康状况、心理因素和社会因素的影响。疼痛仍然是真实的。
姿势或代偿会导致慢性疼痛吗？
它可能与个人的特定活动有关，但仅凭观察并不能证明因果关系。评估应检验可以调整的假设，并跟踪这种改变是否使重要功能得到改善。
需要做影像检查吗？
不需要作为常规检查。当某项结果可能改变诊断或治疗，或存在危险信号时，影像检查才有价值。
缓解疼痛与康复有何不同？
缓解疼痛可能有助于参与活动。康复则是建立功能、信心和能力。好的方案可以兼顾两者，而无需等到疼痛完全消失。
何时应调整治疗？
在评估期内未获得预期获益、功能没有改善、出现不良反应，或症状模式发生变化时