希望从慢性疼痛、术后长期恢复或神经系统问题中康复的人，可能同时患有多种疾病、使用多种药物、接受过既往治疗，并存在功能受限，这些都需要综合考虑。复杂的健康病史并不意味着康复治疗会自动适合、不适合，或必须比常规更高强度。方案取决于每个人的病情稳定程度、注意事项和目标。
以患者为中心的复评有助于明确哪些情况已经改变、哪些仍不确定，以及哪些结果对患者重要。康复治疗旨在提高功能和生活参与度，并不保证每一种症状或基础疾病都能逆转（世界卫生组织 （在新标签页中打开））。
即使既往治疗效果有限，有系统的方案仍可能有助于取得有意义的进展。但结果和所需时间因人而异。部分患者需要的是进一步检查和诊断、稳定病情、与外科医生复核，或设定支持性和姑息性目标，而不是增加治疗项目。
要点
本指南面向正在面对持续慢性疼痛、长期恢复，或术后结果尚未达到临床预期的患者及其家属。
下一步应从最新的基础资料开始，包括诊断、用药、术后限制、神经系统状况、疼痛症状的特点、睡眠、情绪、活动、居家支持以及可测量的功能。方案应与患者共同商定，并说明每种选择的获益、风险和不确定性（NICE NG193 指南 （在新标签页中打开））。
经历多种治疗后的慢性疼痛管理
部分患者已咨询过多位医生、使用过药物、接受过物理治疗或做过手术，但仍有无力、活动受限或慢性疼痛。这并不能证明既往治疗“失败”，因为疾病可能已经变化，目标可能不同，或者获益可能只是部分的。
可能相互叠加的因素包括基础疾病、伤口愈合、身体状况下降、药物作用、睡眠、情绪、对活动的恐惧、社会负担以及获得帮助的途径。
残留的症状并不排除改善的可能，但也不能证明存在隐藏的“生物力学根源”。复评应检验各种可能的解释，避免在没有明确指征的情况下重复检查或治疗。
为何复杂病例通常需要重新进行临床评估
持续存在的症状可能与慢性疼痛、运动方式改变、身体状况下降、周围神经损伤、术后组织变化或对活动的恐惧有关。这些是需要评估的可能性，而不是对每个人的既定假设。
在部分病例中，中断的术后康复方案可能是原因之一；而其他病例则可能源于原发疾病、并发症、新的诊断或恢复的极限。各位治疗人员之间的协调有助于使各项限制相互一致，减少相互矛盾的建议。
全面的复评有助于理清这些因素，同时不忽视紧急情况和患者的需求。
复评、适宜性与安全性
慢性疼痛可能是原发性的，也可能继发于可明确的疾病，或两者兼有。组织变化、神经功能、疼痛处理、运动、睡眠、情绪和社会背景都可能起作用。中枢神经系统对疼痛的敏化是一个临床概念，不应仅凭疼痛持续存在就作出判断。
每一项检查都应回答一个明确的临床问题。超声、弹性成像（Elastography）、神经生理检查或生物力学评估在特定指征下可能有帮助，但没有任何一项检查能够单独找出复杂病例的“真正根源”，偶然发现的结果也不应自动予以治疗。
在开始运动、治疗操作或使用设备之前，必须评估其适宜性。如出现新发或加重的无力、大小便失禁、发热或疑似感染、胸痛、呼吸困难或疑似血栓，可能需要先进行紧急评估、稳定病情或征得许可，再开始康复治疗。存在尚未稳定的心血管疾病、急性骨折，或尚未复核的术后限制时，也是如此。
PRP、冲击波（Shockwave）、激光（Laser）、磁场刺激及其他辅助方法，各有针对具体病情的证据和禁忌证。它们并不是适用于所有复杂病史的标准治疗组合。对于宣称可治疗骨关节疾病、神经系统疾病或慢性疼痛的干细胞产品，需要特别谨慎。各国的审批情况不同，美国 FDA 表示，目前尚无此类产品获批用于这些适应证（FDA 消费者警示 （在新标签页中打开））。
针对复杂病例的个体化康复方案
有复杂健康病史的人，在根据诊断、注意事项、症状和目标进行调整后，仍可能从标准康复原则中获益。病情复杂并不意味着就必须自动采用高强度、更多技术或特定品牌的方案。
合适的方案应明确基线功能水平、有意义的目标、活动量及其递增方式、随访标准，以及何时必须停止或申请医学评估。团队应只纳入针对已明确问题所必需的专业。
个体化调整很重要，但并非每个人都需要多个专业的专家。当诊断、注意事项或目标涉及多个专业时，多学科诊疗的获益最大。
在既往治疗未见成效后实现恢复
即使既往治疗效果有限，仍可能取得有意义的进展。新的方案应明确可调整的障碍，同时接受无法逆转的疾病、不确定性以及症状可能持续存在的可能性。
良好的结果可能与受伤前的水平不同。有意义的目标可以是更安全地活动、更轻松地完成日常事务、更加独立、回归有价值的角色，或更好地进行自我管理，即使疼痛并未明显减轻。
设定可测量的功能里程碑，有助于决定继续、调整还是停止某种方法。
全面综合康复策略的组成部分
在需要协调时，联合方案有助于减少重复检查和相互矛盾的建议，但这并不意味着每个人都必须使用所有专业或所有方法。切实可行的策略可能包括：
- **复核诊断：**确认已知疾病，筛查新问题，并在检查结果会改变诊疗时进一步检查
- **复核药物和治疗操作：**在增加治疗方法之前，核查用药清单、既往反应、副作用、禁忌证和审批状态
- **逐步恢复功能：**以可耐受的剂量进行运动、活动训练、活动节奏管理、健康教育并使用辅助器具
- **针对具体病情的辅助方法：**在证据、指征和患者需求支持时，考虑使用设备、注射或手法治疗
- **随访与转诊：**跟踪功能变化和不良影响，遵守术后限制，并设定再次进行医学评估的标准
协调诊疗的获益与局限
协调诊疗可能有助于使目标、注意事项和职责更加清晰，减少重复，并帮助各位治疗人员共同解读症状或功能的变化。
协调并不能证明多种方法会产生叠加效果、实现“细胞层面的修复”或同时调节神经系统。增加治疗方法可能加重负担和费用，增加治疗之间的相互作用，也更难判断哪些方法有帮助、哪些有害。
因此，应采用合理范围内最少的方法组合，在约定的时间节点复核结果，并停止没有效果的方法。无法保证能够减少复发。
复杂康复的整体视角
既往治疗效果有限可能有多种原因，例如疾病严重程度、诊断不确定、并发症、获得诊疗的途径、执行方案的障碍，或目标已不再符合现状。诊疗分散只是其中一种可能。
在安全且有益的情况下，康复治疗可以与内科或外科诊疗同步进行。目标可以是恢复、适应、预防并发症或维持独立能力；当患者的病情和优先事项发生变化时，应重新审视共同决策。
关于复杂康复病例的常见问题
为什么部分患者在多次治疗后仍有症状？
→ 症状持续并不总是意味着遗漏了主要病理。疾病可能仍在进展，恢复可能尚未完成，治疗效果可能有限，也可能出现了新的因素。复评应以症状的变化为依据，并考虑新的信息是否会改变诊疗。
术后进行康复治疗还有帮助吗？
→ 通常有帮助，但时机和内容取决于手术类型、伤口愈合情况、外科医生的限制、并发症和病情稳定程度。如出现新的肿胀、伤口问题、发热、急性无力或心肺症状，应先进行医学评估，再增加训练。
怎样的康复方案适合复杂病例？
→ 合适的方案有明确的指征，遵守禁忌证和注意事项，采用切合实际的功能目标，明确训练剂量和随访安排，并根据反应进行调整。当诊断或风险需要时，再增加相关专家。
治疗未见成效是否意味着难以恢复？
→ 不一定。另一种方案仍可能有助于改善功能或自我管理，但不应将其宣传为一定能找到“隐藏根源”的方法。应公开讨论预期获益、负担、费用和其他选择。
患者的视角
许多患者重视连贯的解释，以及自己参与制定的方案。进展并不是对“自律”的考验，因为症状、获得服务的途径、疲惫、经济状况、照护他人的责任以及治疗负担都会影响参与。团队应调整方案，而不是责怪患者。
总结
对于有慢性疼痛、术后限制，或从既往诊疗中获益有限的人，复评有助于明确当前什么最重要，以及应选择康复治疗、进一步医学检查还是支持性照护。
安全的术后康复必须结合最新的医疗信息、相关限制、患者目标以及相称的随访。获益无法保证，部分患者需要放慢节奏、调整路径，或先处理紧急的医疗问题。
处理尚未解决的症状是一项具有挑战性的工作。以医学为基础的联合评估，通过清楚说明不确定性、禁忌证和局限，有助于合理确定下一步。