针对小关节的介入操作，可能是部分颈部或下背部慢性疼痛患者的一种选择。相关术语可能令人困惑，因为小关节内注射药物、内侧支神经阻滞和射频神经消融是不同的操作，目的也各不相同。不应认为这些操作能够修复脊柱结构，也不应认为必须先做这些操作才能开始康复。

合适的方法取决于临床问题、脊柱部位、此前接受过的治疗、医疗风险以及当地的实践指南。医生应说明目标部位；说明操作的目的是协助诊断、治疗，还是预测治疗效果；说明预期获益的持续时间和程度、其他替代方案，以及操作后的照护计划。

什么是小关节？

小关节是成对位于颈椎、胸椎和腰椎后方的关节，负责控制相邻椎骨之间的活动，并帮助增加稳定性。与其他滑膜关节一样，这类关节可能随年龄增长、炎症或损伤而发生变化。

退变很常见，而且可能并不引起疼痛。因此，影像中发现小关节退变，并不能确定该关节就是症状的原因。

症状和影像能否确定小关节源性疼痛？

当疼痛主要位于颈部或下背部，有时放射至邻近区域时，可能会考虑小关节源性疼痛。然而，疼痛部位、压痛、后伸或旋转时疼痛以及影像检查结果，单独来看都不足以确诊。椎间盘、肌肉、神经、骶髂关节、髋关节或多种因素共同作用，都可能引起类似症状。

腰椎小关节多学科指南 （在新标签页中打开）和颈椎小关节多学科指南 （在新标签页中打开）都谈到了这些诊断上的局限。评估还应排查神经根或脊髓异常、全身性疾病、骨折风险，以及其他可能改变照护方法的原因。

哪些操作被称为小关节介入操作？

小关节内注射药物

这项操作是将针置入目标小关节，然后注射少量局部麻醉药，部分情况下可能混合皮质类固醇药物。目的可能是短期缓解症状，或按照既定计划提供进一步的诊断信息。这项操作不会生成新的软骨、逆转关节退变过程或纠正脊柱排列。

内侧支神经阻滞

内侧支神经阻滞是在传导小关节感觉的细小神经附近注射局部麻醉药。考虑射频神经消融时，通常将其作为协助诊断或预测效果的试验。阻滞后症状缓解可能支持诊断假设，但不能确诊，因为麻醉药的扩散、预期效应、症状的自然波动，以及假阳性或假阴性，都可能影响结果的解读。

射频神经消融

这项操作利用射频能量产生的热量，阻断所选内侧支神经的信号传导。它不是药物注射，一般在规范进行的阻滞达到所用指南的标准后才会考虑。这项操作不能保证效果，神经可能恢复，症状也可能复发。

实践指南和证据怎么说？

建议因操作类型、脊柱部位、患者筛选和医疗体系而异。支持将小关节内注射药物作为常规治疗的证据仍然有限，而射频神经消融可能对部分经过严格筛选且对内侧支神经阻滞有反应的患者有所帮助。

对于下腰痛，NICE 指南 （在新标签页中打开）不推荐通过向脊柱结构注射药物来处理下腰痛。射频神经消融的评估仅限于经过筛选、对非手术治疗无效的人，且消融前须对诊断性内侧支神经阻滞有反应。其他专业指南的细节可能不同，因此应说明这些差异，而不是将小关节介入操作视为适用于所有人的常规治疗。

为什么影像引导很重要？

小关节和内侧支神经是细小的靶点，邻近血管、神经根和其他重要结构。一般使用透视或计算机断层扫描引导进针，部分操作或部分患者可能使用超声。引导有助于提高解剖定位的精准度，并有助于发现偏离靶点的造影剂扩散，但不能确定疼痛来源、保证效果或消除所有风险。

哪些人可能考虑接受介入操作？

一般来说，考虑的前提是症状模式相符、功能明显受限，且已充分尝试过合适的非介入治疗。介入操作应回答一个明确的问题，或帮助作出具体的治疗决定。影像检查可能有助于规划和排除其他情况，但仅有退变并不构成充分的适应证。

决策应考虑患者的目标、对既往治疗的反应、合并疾病、所用药物、遵循医嘱的能力，以及可能的获益与负担和风险之间的平衡。有些人可能更适合继续保守治疗，或评估其他疼痛来源。

什么情况下可能不适合介入操作，有哪些风险？

操作前，治疗团队应核查目前是否存在感染、凝血功能异常和抗血栓药物的使用、对相关药物或物质的过敏史，以及尚未稳定控制的疾病。还应核查使用放射线时是否怀孕或可能怀孕，以及可能受皮质类固醇影响的情况，如糖尿病。未经开药医生或操作者的建议，患者不应自行停药。

可能出现的不良反应包括暂时性酸痛或疼痛发作、瘀青、出血、感染、对药物或造影剂的过敏反应、类固醇的影响，以及暂时性麻木或无力。少见但严重的并发症可能包括误入血管的注射、神经或脊髓损伤，或硬脊膜穿破及头痛。风险取决于部位、技术、所用药物以及每个人的健康状况。RadiologyInfo 的患者指南 （在新标签页中打开）提供了概况，而主治医生应说明所建议的具体操作的风险。

阻滞或注射后的反应能说明什么？

症状缓解的时长和程度，应结合所用药物、麻醉药应有的作用时间、症状的正常波动、观察期间进行的活动以及事先商定的标准来解读。没有功能和活动信息的疼痛评分可能产生误导。

症状暂时改善可能为诊断假设增加依据，或有助于确定下一步决策，但并不能证明所有症状都来自同一个关节，不能说明结构已经愈合，不能预测效果会是永久的，也不能排除其他原因。如果症状缓解很少或没有缓解，应仔细复核，而不是自动重复操作。

康复在哪个环节发挥作用？

康复可能适用于介入操作前、操作后，或完全不做介入操作的情况。其作用是帮助患者更好地活动、工作、运动和应对日常事务，而不是让注射效果“维持更久”，或纠正某种推测的异常。

如果介入操作使疼痛在一段时间内减轻，这段时间可能有利于有序地增加活动，但计划仍须遵循操作后的建议和患者的反应。疼痛减轻并不意味着组织已准备好无限制地承受负荷。同时，暂时性酸痛也并不总是意味着必须停止所有活动。

建立躯干控制和活动耐受能力

躯干控制是指脊柱、骨盆、髋部和肩胛骨周围肌肉的协调运作，并不意味着收紧腹部或整天保持脊柱不动。

运动可以从舒适的动作和低负荷控制开始，逐步发展到步行、伸手够物、提举、搬运、工作任务、健身房训练或体育运动。起点和进阶应与每个人此前的能力、症状、神经系统检查结果、其他健康状况和目标相符。对于所有怀疑有小关节源性疼痛的人，并不存在唯一的最佳运动方案。

关注姿势与活动度，但不执着于完美姿势

姿势可能会影响症状，但并不存在一种每个人都必须整天保持的理想姿势。变换姿势、交替进行不同任务和逐步提高耐力，通常比强行保持严格的姿势更有帮助。

活动度训练应以恢复可控的活动为目标，不要在剧烈或持续加重的疼痛下强行活动颈部或腰背部。训练可根据评估结果涵盖颈椎或腰椎、胸椎区域、髋部或肩部。活动度和稳定性相辅相成，因为日常生活既需要活动，也需要控制。

复发、复评与危险信号

无论是介入操作还是康复，都不能保证疼痛不会复发。当症状模式发生变化、获益比预期少或短、功能下降，或在没有明确目标的情况下考虑重复操作时，应重新评估。

新出现的排尿或排便控制异常、臀部和生殖器区域麻木，或迅速加重的肢体无力，必须接受紧急医疗评估。新出现的步行或平衡异常、手部精细动作能力下降并伴有颈部症状、发热或全身不适、高能量外伤后的剧烈疼痛，或有癌症或感染相关风险者出现疼痛，也应尽快接受评估。

决定前应提出的问题

  • 正在考虑哪种诊断，已经评估了哪些其他原因？
  • 建议的操作是关节内注射药物、内侧支神经阻滞，还是射频神经消融？
  • 目的是协助诊断、预测效果、治疗，还是兼而有之？
  • 什么样的结果被视为有意义，疼痛和功能将如何记录？
  • 有哪些风险、药物作用、替代方案，以及操作后的特别限制？
  • 获得的结果将如何改变下一步，包括康复或进一步检查？

审慎利用疼痛减轻的时期

当介入操作能回答明确的临床问题，并且已就不确定性、替代方案和风险进行了全面讨论时，小关节介入操作可能对经过筛选的患者有益。不应将其描述为疼痛来源的证明、结构的修复，或保证效果的康复途径。

症状缓解后，一般可以按照针对个人的计划逐步恢复活动。最有价值的结果不只是疼痛评分下降，而是有意义且更安全的功能，以及共同商定的复评计划。